為進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與社會(huì)保險(xiǎn)基金管理監(jiān)督的積極性，防范和制止侵害社會(huì)保險(xiǎn)基金的違法違規(guī)行為，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金安全完整，我市出臺(tái)《江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），并于2017年1月1日正式施行。對(duì)于實(shí)名舉報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)基金領(lǐng)域違法違規(guī)行為且查證屬實(shí)的有功人員，最高可獲10萬元的獎(jiǎng)勵(lì)金。

舉報(bào)范圍包括四大類單位及相關(guān)個(gè)人

《辦法》所稱的社會(huì)保險(xiǎn)基金，包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、工傷保險(xiǎn)基金、失業(yè)保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金等依法籌集并應(yīng)當(dāng)納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理的社會(huì)保險(xiǎn)基金。違法違規(guī)舉報(bào)范圍包括：

一是單位或個(gè)人瞞報(bào)、漏報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)、人數(shù)，或者以發(fā)放補(bǔ)貼、簽訂協(xié)議等形式拒不履行社會(huì)保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)義務(wù)；通過虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系、偽造證明材料等方式獲取社會(huì)保險(xiǎn)參保和繳費(fèi)資格；偽造、變造個(gè)人檔案材料、身份證明、病歷資料、鑒定意見、支付憑證、信息數(shù)據(jù)等，騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇；違反規(guī)定重復(fù)領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇；冒用他人身份和社會(huì)保險(xiǎn)證明騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇；出借本人社會(huì)保險(xiǎn)證件協(xié)助他人或者單位騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇；隱瞞喪失領(lǐng)取條件的事實(shí)，領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇等違法違規(guī)行為。

二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)虛列社會(huì)保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目，虛報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)基金支付金額；不按規(guī)定審核參保人身份，導(dǎo)致冒名享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇；違反規(guī)定將參保人在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算；出具虛假診斷證明、病歷資料、鑒定意見、結(jié)算單據(jù)、發(fā)票、證明等騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出或者幫助他人騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇；不按時(shí)足額發(fā)放社會(huì)保險(xiǎn)待遇；違背診療規(guī)范進(jìn)行過度檢查、治療、護(hù)理、康復(fù)等，造成社會(huì)保險(xiǎn)基金不必要的支出等違法違規(guī)行為。

三是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳有關(guān)政策規(guī)定，違規(guī)修改繳費(fèi)比例，增加或減免社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，或與繳費(fèi)單位串通，以虛假資料逃繳、少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，造成社會(huì)保險(xiǎn)基金流失的；違反規(guī)定審核社會(huì)保險(xiǎn)待遇和社會(huì)保險(xiǎn)基金支出或不按規(guī)定支付社會(huì)保險(xiǎn)待遇，造成基金損失的，或利用職權(quán)偽造、篡改社會(huì)保險(xiǎn)檔案，或違反規(guī)定設(shè)置、擅自更改社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)參數(shù)的，或與相關(guān)單位、個(gè)人串通，以虛假資料冒領(lǐng)、騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇，造成社會(huì)保險(xiǎn)基金流失的；與社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇人員串通，非法套取社會(huì)保險(xiǎn)基金的；為未取得定點(diǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店提供社會(huì)保險(xiǎn)資金結(jié)算服務(wù)的；貪污、截留、擠占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金的；濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使社會(huì)保險(xiǎn)基金遭受損失的等違法違規(guī)行為。

四是社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及其工作人員違反規(guī)定為不符合條件的人員辦理提前退休的；違反規(guī)定為不符合條件的人員認(rèn)定工傷的；隱瞞或者偽造證據(jù)等造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的等違法違規(guī)行為。

舉報(bào)最高可獲10萬元獎(jiǎng)勵(lì)金

對(duì)舉報(bào)人舉報(bào)的案件，經(jīng)過查證核實(shí)，根據(jù)舉報(bào)人舉報(bào)案件查證屬實(shí)的欺詐金額給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)按照查實(shí)欺詐金額的5％給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過10萬元。若被舉報(bào)的違法違規(guī)行為最終被認(rèn)定構(gòu)成刑事犯罪，按照查實(shí)欺詐金額的5％計(jì)算的獎(jiǎng)勵(lì)低于5000元的，給予 5000元獎(jiǎng)勵(lì)。

舉報(bào)渠道暢通，來訪來信來電均可

《辦法》明確了社會(huì)保險(xiǎn)舉報(bào)案件按基金支付屬地管理，舉報(bào)人可采用來訪、信函、電話、傳真或電子郵件等方式，向?qū)俚氐纳鐣?huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行舉報(bào)。

社保基金違法違規(guī)典型案例：

情形一：隱瞞不屬醫(yī)保基金支付的情形（個(gè)人故意導(dǎo)致的、違法違規(guī)行為導(dǎo)致的、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方支付的、境外治療的、明確工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用），騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。如：參保人梁某涉嫌故意隱瞞入屋偷盜摔傷骨折事實(shí)，以自家建房摔傷為由住院，騙取報(bào)銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，經(jīng)調(diào)查取證后，責(zé)令參保人員梁某退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金1.6萬元。處騙取金額二倍罰款3.2萬元。

情形二：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。如：某醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過違規(guī)免除參保病人住院自付費(fèi)用的手段吸引患者住院治療，并制造虛增患者住院時(shí)間和虛增藥費(fèi)、檢查費(fèi)等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，經(jīng)立案偵查后，對(duì)負(fù)責(zé)人給予刑事處罰。

情形三：提供虛假資料辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)繳手續(xù)。如：林某為他人提供虛假資料辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)繳手續(xù)，被工作人員發(fā)現(xiàn)，經(jīng)核查后提請(qǐng)公安部門對(duì)進(jìn)行偵查逮捕，經(jīng)法院審判給予刑事處罰。

各區(qū)（市）監(jiān)督舉報(bào)受理機(jī)構(gòu)地址和聯(lián)系方式