為進一步健全職工醫(yī)保門診共濟保障制度，更好提高職工醫(yī)保參保人員門診保障水平，2020年，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確規(guī)定：“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。2021年4月，國務院辦公廳出臺《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉(zhuǎn)換，增強門診共濟保障功能。

我省早在2006年就建立門診特定病種保障制度；2008年在全省范圍開展普通門診統(tǒng)籌工作。目前，我省已全面開展門診特定病種，19市（包括江門市）職工醫(yī)保開展普通門診統(tǒng)籌，在一定程度上保障了參保人門診醫(yī)療需求。現(xiàn)階段個人賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代，但仍存在個人賬戶資金沉積多、監(jiān)管難，普通門診統(tǒng)籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。

通過這次改革，我省將通過優(yōu)化個人賬戶計入辦法，提高職工醫(yī)保基金的統(tǒng)籌能力，通過盤活沉積的個人賬戶資金，增強統(tǒng)籌基金共濟效益，擴大門診保障所需的資金來源，實現(xiàn)了制度內(nèi)基金的“騰籠換鳥”。由于我省經(jīng)濟社會發(fā)展不均衡，各地市醫(yī)保政策和待遇存在較大差異。為推動解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問題，盡力公平適度地保障我省參保人的基本醫(yī)療保障權(quán)益，按照“保高提低”和“保障適度，注重受益面”思路，《辦法》明確了全省普通門診統(tǒng)籌政策范圍支付比例和年度最高限額的最低要求，指導地市合理調(diào)整待遇，在堅持保障基本的同時，保持不同統(tǒng)籌地區(qū)間支付政策和待遇水平的大致均衡，推進醫(yī)保制度保障公平性。