來源：江門市醫療保障局、江門市衛生健康局

文本解讀：江門市醫療保障局 江門市衛生健康局關于印發江門市基本醫療保險門診特定病種準入標準的通知

圖片解讀：江門市醫療保障局 江門市衛生健康局關于印發江門市基本醫療保險門診特定病種準入標準的通知

JMBG2023012

江醫保發〔2023〕34號

江門市醫療保障局 江門市衛生健康局關于印發江門市基本醫療保險門診特定病種準入標準的通知

各縣（市、區）醫保局（分局）、衛生健康局：

根據《廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）》和《江門市人民政府辦公室關于印發<江門市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障實施方案>的通知》（江府〔2021〕14號）等有關規定，現將《江門市基本醫療保險門診特定病種準入標準》印發給你們，請認真貫徹執行。

江門市醫療保障局    江門市衛生健康局

2023年4月20日

江門市基本醫療保險門診特定病種準入標準

一、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒童）

（一）準入標準。定點醫療機構確診符合下列第1或第2點標準中任一點的：

1.小兒腦性癱瘓，符合以下條件之一的0-17歲患兒：

（1）患兒腦癱粗大運動功能分級系統（GMFCS）為Ⅱ級或Ⅱ級以上；

（2）患兒合并多重障礙（合并2個或2個以上的伴隨障礙）；

（3）GMFCS分級為Ⅰ級、首次就診的腦癱患兒，為制定訓練處方并觀察療效的。

2.精神運動發育遲緩，符合以下條件之一的0-3歲患兒：

（1）使用PDMS-2運動發育量表作為運動技能測驗評定時，總運動商值低于90分（或未達比率小于25%）；

（2）具有腦癱高危因素（如早產、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內疾病、新生兒高膽紅素血癥、呼吸衰竭、多胎等）或其中一項相關檢查（腦干聽覺誘發電位、頭顱CT、頭顱MRI、腦電圖）提示異常，且使用PDMS-2運動發育量表作為運動技能測驗評定時，總運動商值低于100分（或未達比率小于50%）。

（二）參保人符合上述第1點準入標準的，自定點醫療機構按規定辦理備案之日起，可長期享受待遇，無需辦理續期或重新申請。參保人符合上述第2點準入標準的，自定點醫療機構按規定辦理備案之日起，每年12月辦理年審手續，7至12月首次申請備案的當年不需辦理年審手續。

二、精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執性精神障礙）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙除外）

（一）準入標準。定點醫療機構確診符合下列第1或第2點標準中任一點的：

1.器質性精神障礙（需同時符合癥狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準）：

癥狀標準：

（1）有軀體、神經系統及實驗室檢查證據；

（2）有腦病、腦損傷，或可以引起腦功能障礙的軀體疾病，并至少有下列1項：①智能損害綜合癥；②遺忘綜合癥；③人格改變；④意識障礙；⑤精神病性癥狀（如幻覺、妄想、緊張綜合征等）；⑥情感障礙綜合癥（如躁狂綜合癥、抑郁綜合癥等）；⑦解離（轉換）綜合癥；⑧神經癥樣綜合癥（如焦慮綜合癥、情感脆弱綜合癥等）。

嚴重標準：日常生活或社會功能受損。

病程標準：精神障礙的發生、發展，以及病程與原發器質性疾病相關。

排除標準：缺乏精神障礙由其他原因（如精神活性物質）引起的足夠證據。

2.心境障礙（情感性精神障礙）。

（1）躁狂發作(需同時符合癥狀標準、嚴重標準和病程標準)：

癥狀標準:以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）：

①注意力不集中或隨境轉移；

②語量增多；

③思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯想加快或意念飄忽的體驗；

④自我評價過高或夸大；

⑤精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；

⑥魯莽行為（如揮霍、不負責任，或不計后果的行為等）；

⑦睡眠需要減少；

⑧性欲亢進。

嚴重標準:嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。

病程標準:

①符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續1周；

②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發作標準至少1周。

（2）抑郁發作(需同時符合癥狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準)：

癥狀標準:以心境低落為主，并至少有下列4項：

①興趣喪失、無愉快感；

②精力減退或疲乏感；

③精神運動性遲滯或激越；

④自我評價過低、自責，或有內疚感；

⑤聯想困難或自覺思考能力下降；

⑥反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；

⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；

⑧食欲降低或體重明顯減輕；

⑨性欲減退。

嚴重標準:社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

病程標準：

①符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續2周;

②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發作標準至少2周。

排除標準：排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。

（二）參保人符合準入標準的，自定點醫療機構按規定辦理備案之日起，可長期享受待遇，無需辦理續期或重新申請。

三、其他器官移植術后抗排異治療（心臟、肺臟、肝臟、腎臟、造血干細胞移植術后抗排異治療除外）

（一）準入標準。參保人有其他器官移植病史，且定點醫療機構確診需要進行抗排異治療的。

（二）參保人符合準入標準的，自定點醫療機構按規定辦理備案之日起，2年內無需辦理續期或重新申請。

四、兒童孤獨癥

（一）準入標準。定點醫療機構確診同時符合下列兩點的0-17歲患兒：

1.兒童孤獨癥評定量表（CARS）總分≥30分；

2.具備臨床表現中3個核心癥狀（社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復的行為方式）中的至少2個核心癥狀。

（二）參保人符合準入標準的，自定點醫療機構按規定辦理備案之日起，可長期享受待遇，無需辦理續期或重新申請。

五、肝硬化（非失代償期）

（一）準入標準。定點醫療機構確診同時符合下列第1點，以及第2至5點中任一點條件：

1.有導致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）；

2.影像學（指CT、MRI、B超、放射性核素檢查、肝彈性剪切波檢查中的一種）顯示有肝硬化，同時手術或腹腔鏡檢查顯示有肝硬化；

3.二級以上醫院兩種以上影像學檢查（指CT、MRI、B超、放射性核素、肝彈性剪切波等檢查）結果均顯示有肝硬化；

4.兩家二級以上醫院同種影像學檢查（指CT、MRI、B超、放射性核素、肝彈性剪切波檢查等檢查）結果均顯示有肝硬化；

5.病理檢查：有假小葉形成。

（二）參保人符合準入標準的，自定點醫療機構按規定辦理備案之日起，可長期享受待遇，無需辦理續期或重新申請。

六、本標準自2023年6月1日起施行，有效期至2028年5月31日，其余門診特定病種準入標準按照廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）執行，國家和省有新規定的，按新規定執行。

（聯系人：開平市衛生健康局辦公室，電話：0750-2252003）