附件1
2020年度江門市基本醫療保險一檔
待遇標準
（以下待遇標準為我市城鄉居民2020年度參保繳費后享受的一檔待遇標準，基本醫療保險一檔和二檔待遇調整以經市政府批準另行公布的為準）
一、住院待遇
住院待遇 | 定點醫療機構 | 非定點 醫療機構 | 年度最高支付限額 | |||||||||
一級及以下 | 二級 | 三級 | ||||||||||
起付標準 | 支付比例 | 起付標準 | 支付比例 | 起付標準 | 支付比例 | 起付標準 | 支付比例 | |||||
一檔 | 住院統籌 | 500元 | 85% | 600元 | 80% | 900元 | 65% | 1500元 | 40% | 30萬元 | ||
大病保險 | 起賠標準 | 1萬元 | 24萬元 | |||||||||
年度累計自付范圍內醫療費用 | 起賠標準以上、12萬元（含12萬元）以內 | 60% | 50% | |||||||||
12萬以上 | 70% | 60% | ||||||||||
注：1.建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象大病保險起賠標準下降70%，賠付比例提高10個百分點；特困供養人員大病保險起賠標準下降80%，賠付比例提高20個百分點。上述人員不設最高賠付限額。
2.在二、三級定點醫療機構住院的一檔參保人向家庭病床定點醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。
3.職工退休人員在上述一檔起付標準的基礎上降低100元，一檔住院基金支付比例基礎上提高5個百分點。
4.以城鄉居民身份參保的特困供養人員一檔住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫療機構住院，基金支付比例提高10個百分點。
5.符合計劃生育政策且未參加生育保險的參保人（不含按規定應由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員），孕產婦享受一檔住院分娩或終止妊娠醫療費用待遇，由基金按上述標準支付，基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。
6.年度累計自付范圍內醫療費用不含起付標準以內的費用，起付標準以內的費用由參保人個人支付。
7.參保人未按規定辦理轉診（含市內轉診）手續、超時辦理零星報銷手續（超過規定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內非定點和異地就醫申請備案手續及本人原因48小時內未辦理定點醫療機構住院登記等情形，發生的住院醫療費用政策范圍內支付比例（含大病保險賠付比例）降低為上述規定標準的50%。
8.按周期性結算特殊人群參保人在同一家定點醫療機構出入院時間在 90 天以上的，按 90 天為一個結算周期，不足90天的，按實際天數計算。每兩個連續周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準。
9.在新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市（區）參加基本醫療保險的參保人，戶籍所在地在蓬江區、江海區兩區或在蓬江區、江海區兩區長期居住的，如需在市直三級定點醫療機構診療的，需于診療前填寫《江門市基本醫療保險參保人長期居住（派駐）蓬江、江海兩區就醫備案表》，并提供本人身份證和社保卡復印件、戶口簿復印件（戶籍所在地在蓬江區、江海區兩區）或有效的長期居住佐證材料（戶籍所在地不在蓬江區、江海區兩區但在兩區長期居住），向參保地經辦機構辦理備案手續，辦理備案手續后，按規定住院的，發生的政策范圍內住院醫療費用支付比例（含大病保險賠付比例）按規定標準執行。
10.在市外長期居住的參保人（含職工身份參保人和城鄉居民身份參保人），填寫《江門市基本醫療保險異地就醫醫療機構申請表》，并提供本人身份證復印件、社保卡、戶口簿復印件或有效的居住地長期居住佐證材料，到參保地經辦機構辦理市外異地就醫備案手續，其在就醫地異地直接結算定點醫療機構住院，基金支付比例和起付標準按我市同等醫療機構級別執行；其在選定的定點醫療機構就診的特定病種門診待遇，基金支付比例按我市同等醫療機構級別執行。在其他醫療機構就醫的住院和特定病種門診待遇，基金支付比例按非定點醫療機構執行。
二、普通門診待遇（一檔）
支付比例 | 最高支付限額 | ||
選定的定點醫療機構 | |||
基層 | 非基層 | 基層 | 非基層 |
70% | — | 240元/年 | — |
注：1.僅參加一檔的城鄉居民身份參保人只可選定一家基層定點醫療機構。
2.參保人門診定點機構選定后，基本醫療保險年度內不得變更。下一基本醫療保險年度需變更的，應在本年10月至12月辦理變更手續。未選定門診定點機構或在非選定的醫療機構就醫的，不能享受普通門診統籌待遇。未辦理變更手續的，視為繼續選定原門診定點機構。
三、特定病種門診補助待遇
序號 | 特定病種類別 | 特定病種范圍 | 一檔 | |
基金累計支付限額 | 基金支付比例 | |||
1 | 一類 | 重性精神疾病 | 按住院費用結算方式由基金按規定支付，不設起付標準。 | |
2 | 惡性腫瘤(放療、化療期間) | |||
3 | 慢性腎功能不全（需透析） | |||
4 | 器官移植抗排異 | |||
5 | 造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療） | |||
6 | 二類 | 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療） | 2500元/月 | 1.本市一級及以下定點醫療機構基金支付比例為60%。 2.其他定點醫療機構基金支付比例為50%。 3.非定點醫療機構基金支付比例為30%。 |
7 | 重型β地中海貧血 | |||
8 | 血友病 | |||
9 | 三類 | 慢性腎功能不全（不需透析） | 240元/月 | |
10 | 惡性腫瘤（非放療化療期間） | |||
11 | 小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒） | |||
12 | 艾滋病 | |||
13 | 四類 | 冠心病 | 180元/月 | |
14 | 糖尿病 | |||
15 | 高血壓Ⅱ期以上 | |||
16 | 精神病（重性精神疾病除外） | |||
17 | 癲癇 | |||
18 | 帕金森病 | |||
19 | 肝硬化 | |||
20 | 類風濕關節炎 | |||
21 | 肺結核活動期間 | |||
22 | 再生障礙性貧血 | |||
23 | 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期，聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外） | |||
24 | 腦血管疾病后遺癥（腦栓塞腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥） | |||
25 | 珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血，重型β地中海貧血除外） | |||
26 | 系統性紅斑狼瘡 | |||
27 | 慢性阻塞性肺氣腫 | |||
28 | 兒童孤獨癥 | |||
注：1.上表“基金累計支付限額”是指特定病種門診醫療費用月度實際基金支付累計額。
2.一檔患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種月支付限額并增加60元。
3.當月累計最高支付限額，均不能結轉下月使用。
4.特困供養人員城鄉居民身份參保人特定門診醫療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。
5.其中“小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒）”和“兒童孤獨癥”僅限城鄉居民身份參保人。
6.其中“肺結核”應在我市肺結核專科防治門診定點醫療機構就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）應在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科就診，基金才予以支付；重性精神疾病在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科以及經批準的非定點醫療機構就診的，基金才予以支付。
7.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點醫療機構進行門診就診。我市基本醫療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫療機構有江門市中心醫院、江門市五邑中醫院、江門市人民醫院、開平市中心醫院和恩平市人民醫院。
8.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付范圍），定點醫療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每月2000元，基金支付比例為80%。
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