申辦特定病種門診專用證須知

一、特定病種門診申請

參保人患有江門市基本醫療保險規定的特定病種的，可申請享受特定病種門診報銷待遇。

（一）辦理程序：

參保人到二級以上（含二級）醫療機構填寫《江門市基本醫療保險特定病種門診專用證登記表》，經醫務科（或醫保科）確認蓋章，并攜帶上述所需資料到相應辦理地點辦理。其中精神病（重性精神疾病除外）、肺結核活動期間的參保人需在專科醫院鑒定，艾滋病參保人需取得疾病預防控制中心出具的診斷證明（加蓋公章）。

（二）所需資料：

1、經蓋章的《江門市基本醫療保險特定病種門診專用證登記表》；

2、身份證原件及復印件（委托代辦的須提供代辦人身份證原件及復印件）；

3、社保卡原件及復印件；

4、二級以上（含二級）醫療機構出具相關病種疾病的診斷證明原件；

5、相關病種的門診病歷資料（半年或以上）或出院小結原件及復印件；

6、檢查報告結果原件及復印件；

7、近期1寸免冠彩色相片一張。

（三）辦理地點：

1、一檔城鄉居民身份參保人：參保所在地的鎮（街）社會事務服務綜合中心辦理；

2、二檔職工身份參保人（含機關事業單位人員）：社保局醫保服務大廳辦理；

3、患艾滋病的參保人：向開平市疾病預防控制中心申請辦理；

4、患肺結核活動期間的參保人：向開平市結核防治所申請辦理；

5、患精神病、重性精神疾病的參保人：向開平市第三人民醫院申請辦理。

（四）辦結時間：資料齊全并符合條件的，即時辦結，發給《特定病種門診專用證》（下稱《專用證》）。

二、特定病種專用證年審

（一）年審病種：

1、惡性腫瘤（放療、化療期間）

2、慢性腎功能不全（需透析）、

3、肺結核活動期間、

4、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒童）、

5、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、

6、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）。按原規定時間年審。

（二）年審時間：

每年12月；7至12月首次申請辦理《專用證》的參保人，當年不需辦理年審手續；

（三）年審程序：

1、攜帶由二級以上（含二級）的定點醫療機構主治醫師簽名確認并經醫務（保）科蓋章的《江門市特定病種門診專用證年審表》、二級以上（含二級）醫療機構出具的近半年病歷（或出院小結）、近期檢查檢驗單、疾病證明書、《特病證》、社會保障卡、參保人身份證（屬代辦的，還須提供代辦人身份證）等資料的原件及復印件（A4紙規格）到年審地點辦理；

2、需辦理“惡性腫瘤（放療、化療期間）”更改為“惡性腫瘤（非放療、化療期間）”，或“慢性腎功能不全（需透析）” 更改為“慢性腎功能不全（不需透析）”的，直接憑原《專用證》、社會保障卡、參保人身份證（屬代辦的，還須提供代辦人身份證）等資料的原件及復印件（A4紙規格），和1寸彩色免冠照片1張到年審地點辦理病種變更手續。

3、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人第一療程最長期限為48周。滿48周后的30天內，參保人要攜帶《專用證》、近48周病歷、經治療后檢驗有應答的相關檢查資料（包括就診定點醫療機構就診責任醫師出具的符合延期治療的證明，并經定點醫療機構相關科室審核確認及加蓋印章），到年審地點辦理療程延期審批手續，通過審批的可再延續聚乙二醇干擾素治療方案至72周。未通過審批或未按規定辦理審批的，以及聚乙二醇干擾素治療方案已達到72周的，參保人需攜帶《專用證》、《特病專用證登記表》和特定病種相關的申請資料到年審地點辦理特定病種門診變更手續，并按規定標準享受相關待遇，治愈者除外；未按規定辦理特定病種門診變更手續的，暫停參保人特定病種門診相關待遇，待辦理變更手續后，再補發相關待遇。

（四）年審地點：

1、一檔城鄉居民身份參保人在參保所在地的鎮（街）社會事務綜合服務中心辦理；二檔職工身份參保人（含機關事業單位人員）在社保局醫保服務大廳辦理；為方便辦理年審手續，12月份，參保人（“肺結核活動期間”除外）也可在開平市中心醫院辦理。

2、在開平市結核病防治所（下稱“開平市結防所”）就診的“肺結核活動期間”開平市參保人須到開平市結防所辦理年審手續（長期在開平市外肺結核專科醫院就診的參保人到醫保服務大廳辦理）。

（五）辦結時間：資料齊全并符合條件的，即時辦結。

三、特定病種門診費用報銷

（一）參保人在已建立基本醫療保險實時結算的醫療機構特定病種門診就醫的，應出示本人社保卡、身份證和《專用證》等相關證件進行費用結算。定點醫療機構應按有關規定收取參保人個人應支付費用，其余醫療費用由定點醫療機與屬地經辦機構按規定結算。

（二）參保人在未建立基本醫療保險實時結算的醫療機構特定病種門診就醫的，所發生的醫療費用，需由個人現金墊付后，在2年內持以下資料，到參保所在地社會保險經辦機構（一檔城鄉居民身份參保人到參保所在地的鎮（街）社會事務綜合服務中心辦理；二檔職工身份參保人（含機關事業單位人員）到社保局醫保服務大廳辦理）辦理零星報銷手續：

1、身份證原件及復印件；委托代理人辦理的，還應提供代理人身份證原件和復印件；

2、社保卡原件及復印件；（因社保卡未制發或遺失的，應提供已申請辦理社保卡的銀行回執、本人銀行卡或本人結算戶存折；按規定無法辦理社保卡的，轉賬劃入指定賬戶）

3、《專用證》原件及復印件；

4、法定的醫療機構門診收費收據原件；

5、當次收費明細清單原件；

6、醫技類費用（如CT、MRI等）檢查診斷報告（醫院蓋章）；

7、其他相關資料（當次門診病歷或處方箋、在開平市內醫院不能直接結算的需提供《開平市定點醫療機構實時信息反饋表》。

★注意事項：

（一）《專用證》從批準之日起生效，享受特定病種門診相關待遇。

（二）特定病種用藥及診療項目范圍嚴格按照基本醫療保險特定病種用藥及診療項目范圍執行。凡不在范圍內的費用，基金不予支付。江門市基本醫療保險特定病種用藥及診療項目范圍由江門市人力資源社會保障局制定。

（三）特定病種門診醫療費用不納入普通門診醫療費用統籌待遇支付范圍；參保人在享受特定病種門診待遇有效期內住院的，住院期間不能享受特定病種門診待遇。

（四）特定病種門診嚴格按照江門市基本醫療保險特定病種認定標準執行，具體認定標準由江門市人力資源社會保障局會同江門市衛生計生局制定并公布執行。

地址：開平市長沙東興大道人民東路1號 郵編：529300

網址：http://shebaoju.kaiping.gov.cn/

醫療保險待遇股電話：2256983、2255747

服務監督電話：2212028

注：所有復印件資料為A4紙規格。

編制日期：2018年1月