一、制度框架
城鄉居民基本醫療保險（簡稱居民醫保）待遇包括住院、門診特定病種、普通門診、大病保險等待遇。
二、參保對象
1.本市戶籍的未就業城鄉居民；
2.非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學院）本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學接受全日制教育的學生，以及幼兒園、托兒所兒童；
3.在本市參加社會保險的異地務工人員的學齡前子女（含新生兒）；
4.持我市居民居住證（含港澳臺居民居住證）的人員。
三、繳費標準
四、政府全額資助參保的困難居民對象范圍
符合以下條件的困難居民參保人個人免繳費，由政府全額資助參保：
1.最低生活保障對象；
2.特困供養人員；
3.最低生活保障邊緣家庭成員；
4.納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱農村易返貧致貧人口）;
5.納入監測范圍的城鎮易返貧致貧人口（以下簡稱城鎮易返貧致貧人口）;
6.脫貧不穩定且納入相關部門農村低收入人口監測范圍人員；
7.重度殘疾人；
8.精神和智力殘疾人；
9.困境兒童（包括最低生活保障家庭和最低生活保障邊緣家庭兒童、特困供養兒童、民政部門認定的享受孤兒基本生活費的孤兒、事實無人撫養兒童、艾滋病病毒感染兒童、殘疾兒童、重病兒童）;
10.符合條件的退役軍人等優撫對象（指符合江辦發 〔2008〕10號文規定條件的三類人員：第 一類既享受低保救濟 且享受定恤定補的優撫對象；第二類為只享受低保救濟的優撫對象；第三類為只享受定恤定補的優撫對象）。
五、參保繳費
（一）繳費時間
1.每年9月1日至12月31日為下一年度居民醫保集中參保繳費時間。城鄉居民參保應當按繳費標準，一次性足額繳納全年醫保費（中途不退費）。參保人個人繳費成功后，方可確認個人參保資格；參保人超過扣費期仍未繳費成功的，視作自動棄保。
（二）繳費方式
1.原已參加居民醫保的參保人，仍按原繳費方式進行銀行代扣代繳，參保人需存足居民醫保應繳費用。
2.未參保的城鄉居民持以下資料于2023年12月31日前到對應的辦理地點按規定辦理參保登記手續，或通過“粵醫保”微信小程序-“城鄉居民參保登記”辦理參保登記手續。
備注：1.居民醫保參保人也可通過微信登錄“粵醫保”小程序主頁，在【業務辦理】模塊中，點擊【城鄉居民在線繳費】模塊，即可跳轉到“粵稅通”小程序進行繳費。
除了符合中途參保的人員外，當年沒有在規定期限集中繳費的，不能補繳，只能在下一年度參保繳費。居民醫保參保人繳納居民醫保費后，未進入居民醫保待遇享受期前，發生死亡、重復繳費、參加職工醫保、在其他統籌地區重復參加居民醫保的，醫保經辦機構可在終止相關居民醫保參保關系的同時，依申請為個人辦理退費。參保人在居民醫保待遇享受期開始后，暫停居民醫保參保關系的，個人繳費不再退回。
我市基本醫療保險在參人員或本市戶籍人員的孕程嬰兒自孕期24周起即可辦理新生兒醫保預參保業務，申請人（新生兒母親）可在“粵醫保”微信小程序或新生兒預參保地醫保經辦機構辦理預參保手續，參保繳費成功后，寶寶自出生起便可即時聯網報銷醫療費用，享受醫保待遇。如新生兒享受跨年待遇的，應同時繳納兩年的居民醫保費。
（三）變更或停保
參保人若需變更或停保的，應于2023年10月7日前到鎮（街）公共服務中心申報。符合參保條件，上年度已參保且未及時辦理變更或停保手續的，信息管理系統將按新社保年度繳費標準直接由銀行代扣代繳。
（四）重復參保
重復參加職工醫保的，保留就業地參保關系；重復參加居民醫保的，保留常住地參保關系；學生重復參保，保留學籍地參保關系；跨制度重復參保且連續參加職工醫保一年以上（含一年）的，保留職工醫保參保關系。以上各類情形在保留一個參保關系同時，應及時終止重復的參保關系。以非全日制、臨時性工作等靈活就業形式的跨制度重復參保，保留一個可享受待遇的參保關系，暫停重復的參保關系。
六、醫保待遇
（一）住院待遇：基金對參保人在社保年度內累計最高支付限額（含大病保險）為54萬元。
注：1.居民醫保參保人享受住院待遇，由居民醫保基金按規定支付；享受大病保險待遇由居民大病保險資金按規定支付。其中，大病保險以年度累計自付范圍內醫療費用
進行分段。
2.居民醫保中，返貧致貧人口、最低生活保障對象大病保險起付標準下降70%，
支付比例提高10個百分點；特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童大病保險起付
標準下降80%，支付比例提高20個百分點。上述人員大病保險不設年度最高支付限
額。
3.在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診并建立家
庭病床的，不設起付標準。
4.參加居民醫保的特困供養人員住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫
療機構住院，基金支付比例提高10個百分點。
5.年度累計自付范圍內醫療費用不含起付標準以內的費用，起付標準以內的費用
由參保人個人支付。
6.表中“其他支付情形醫療機構”包括異地轉診人員轉診（復診）備案到市外定點
醫療機構就診、急診人員因急診和搶救到市外定點醫療機構就診，支付比例低于本市
相同級別醫療機構10個百分點；急診人員因急診和搶救在市內、市外非定點醫療機
構就診，支付比例低于本市三級定點醫療機構10個百分點。
7.表中“未按規定辦理手續支付比例”是指參保人未按規定辦理跨市、跨省轉診（不
含市內轉診）手續、超時辦理零星報銷手續（超過規定的辦理時限，但不能超過2年，
其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內非定點和異地就醫申請備案手續等情形，
發生的住院醫療費用政策范圍內支付比例（含大病保險支付比例）。
8.按周期性結算特殊人群參保人在同一家定點醫療機構住院時間在90天以上的，按90天為一個結算周期，不足90天的，按實際天數計算。每兩個連續周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準。
9.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學生）按規定辦理異地就醫備案手續后，在備案有效期內前往備案地聯網直接結算的醫療機構住院，基金支付比例和起付標準按我市同等級別定點醫療機構標準執行；在參保地醫療機構和轉診到備案地以外的定點醫療機構的住院醫療費用基金支付比例在我市同等級別醫療機構標準基礎上降低10個百分點，起付標準按其他支付情形醫療機構標準執行。
10.符合醫療機構住院規范（含住院時間不滿24小時、日間手術、病情危重需轉院或搶救無效死亡等情形）的醫療費用納入醫保住院費用結算范圍。
參保人應在入院后 48 小時內辦理定點醫療機構住院登記手續。
12、參保人住院治療終結可以出院但仍不出院的，經醫療機構鑒定，被確認治療終結成立，從終結之日起，參保人所發生的住院醫療費用由本人自理。
（二）普通門診待遇
注：
1.參加居民醫保參保人員只可在一級及以下定點醫療機構或我市兒童專科定點醫療機構中選定一家，享受普通門診待遇，由居民醫保基金按規定支付。
2.年度累計未達到最高支付限額，不可結轉下年度使用。參保人門診定點機構選定后，基本醫療保險年度內原則上不得變更。下一基本醫療保險年度需變更的，應在本年10月至12月辦理變更手續。未辦理變更手續的，視為繼續選定原門診定點機構。
3.表中“辦理轉診手續到非選定的定點醫療機構”是指參保人員經選定的定點醫療機構轉診后30日內在非選定的定點醫療機構就醫的情形。
（三）門診特定病種待遇
注：
1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫療費用季度實際基金支付累計額。居民醫保參保人享受門診特定病種待遇，由居民醫保基金按規定支付。
2.居民醫保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加180元。
3.當季度累計最高支付限額，不能結轉下季度使用。
4.門診特定病種人員到市外定點醫療機構就診等情形，支付比例低于本市相同級別醫療機構10個百分點；急診人員因急診和搶救在市內、市外非定點醫療機構就診，支付比例低于本市三級定點醫療機構10個百分點。
5.特困供養人員居民醫保參保人特定門診醫療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。
6.其中“活動性肺結核”和“耐多藥肺結核”應在我市以及經批準的市外肺結核專科防治門診定點醫療機構就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病；精神病和重性精神疾病應當在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科以及經批準的其他支付情形醫療機構就診，基金才予以支付。
7.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付范圍），定點醫療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度6000元，基金支付比例為80%。
8.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學生）按規定辦理異地就醫備案手續后，在備案有效期內，參保人在備案地定點醫療機構發生的門診特定病種醫療費用，基金支付比例按我市同等級別醫療機構標準執行；在本地定點醫療機構和到備案地以外定點醫療機構發生的門診特定病種醫療費用，基金支付比例在我市同等級別醫療機構標準基礎上降低10個百分點。
七、就醫管理
（一）住院結算
參保人在定點醫療機構就醫的，應在入院后48小時內向定點醫療機構出示身份證和社保卡（在社保卡制發前，參保人可直接憑身份證等相關證件，未成年人同時要提供戶口簿、監護人身份證），辦理基本醫療保險住院登記手續。參保人在已建立基本醫療保險實時結算的醫療機構住院，出院時醫療機構應按參保人所享受基本醫療保險待遇有關規定進行結算，收取參保人個人應支付費用（含起付標準的費用、起付標準以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不負責支付的費用），其余的醫療費用（含基本醫療保險基金、大病保險資金等支付的費用），由醫療機構與市醫保中心按有關規定辦法結算。
參保人在未建立基本醫療保險實時結算的醫療機構住院就醫的，所發生的醫療費用，需由個人現金墊付后，自出院之日起2個月內持以下資料（醫院提供資料需加蓋醫院業務章），到市行政中心一樓或各鎮（街）公共服務中心辦理待遇審核手續：1.身份證（原件和復印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復印件）；2.社保卡（原件和復印件；因社保卡未制發、遺失或暫無法辦理的，需提供本人指定銀行賬戶，轉賬劃入指定賬戶）；3.出院小結或出院記錄原件；4.疾病診斷證明書原件；5.醫技類檢查診斷報告（如CT、MRI等）原件；6.當次收費匯總清單（明細表）原件；7.法定的醫療機構住院收費收據原件；8、參保人住院期間使用人血白蛋白須提供病危或搶救證明，所有血液及成份血使用（對搶救、手術中用血及血色素等于或低于60G/L）須提供相關證明；9、其他相關資料（因交通事故住院需提供公安交通管理部門證明；屬轉診、備案就醫的需提供經審批的相關表格）；10、在開平市定點醫療機構就醫但沒進行實時結算的，還須提供經醫療機構填寫并蓋章確認的《開平市定點醫療機構實時結算信息反饋表》（以下簡稱《實時結算信息反饋表》）。
（二）江門市內非定點醫療機構住院
參保人在江門市期間因急診、搶救住院的，基金按規定予以支付。非急診、搶救在江門市內非定點醫療機構住院的，基金不予支付。參保人在非定點醫療機構住院治療的，須在入院之日起10日內，由參保人或親屬到市行政中心一樓辦理非定點醫療機構的住院備案手續。參保人在非定點醫療機構住院期間病情穩定可以轉院的，須轉本地定點醫療機構治療。需繼續轉往非定點醫療機構的，需由首次收治醫療機構出具轉院證明。
（三）江門市外異地就醫
江門市外異地就醫包括下列適用范圍（不含赴港、澳、臺地區及出國）：
1.異地長期居住人員
①.異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。辦理時需提供以下材料：a.醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托代理人辦理的，還應查驗代理人身份證件）；b.《廣東省異地就醫登記備案表》（以下簡稱《備案表》；c.戶口簿首頁和本人常住人口登記卡或《基本醫療保險異地就醫備案個人承諾書》。
②.異地長期居住人員 ：指近期擬在或已在異地同一地區連續居住生活半年以上的人員。辦理時需提供以下材料：a.醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托代理人辦理的，還應查驗代理人身份證件）；b.《備案表》；c.居住證明或《基本醫療保險異地就醫備案個人承諾書》。
③.常駐異地工作人員：指用人單位擬派駐異地連續工作半年以上的人員。在校學生寒暑假或因病休學期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學習、實習期間，比同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時間限制。辦理時需提供以下材料：a.醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托代理人辦理的，還應查驗代理人身份證件）；b.《備案表》；c.參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或《基本醫療保險異地就醫備案個人承諾書》。
2.臨時外出就醫人員：包括異地轉診就醫人員、異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫人員。
①異地轉診人員：指參保人因病情復雜、危重，經當地二級以上（含二級）定點醫療機構（專科醫院除外）診療，無法確診或不具備診療救治條件，需市外轉院診療的。辦理時需提供以下材料：a.醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托代理人辦理的，還應查驗代理人身份證件）；b.《備案表》；c.具有轉診資質的定點醫療機構開具的轉診轉院證明材料。
異地轉診人員備案由符合條件的定點醫療機構辦理。由定點醫療機構提出申請，填寫《江門市基本醫療保險市外轉院（診）申請表》，經醫務科（醫保科）審核后蓋章，由定點醫療機構通過國家醫療保障信息平臺推送備案信息至參保地經辦機構。
②異地急診搶救人員：指因工作、旅游等原因異地急診搶救人員。醫療機構為參保人員辦理門診結算或“入院登記”時，按接口標準規范要求如實上傳“門診急診轉診標志”或“住院類型”。對于“門診急診轉診標志”或“住院類型”為“急診”的，視同已備案，允許參保人員按我市異地急診搶救相關待遇標準直接結算相關門診、住院醫療費用。
③其他臨時外出就醫人員：省內跨市異地就醫可免備案直接結算相關住院醫療費用；跨省異地就醫按國家相關規定執行。參保人申請辦理該備案類型時，需提供以下材料：a.醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托代理人辦理的，還應查驗代理人身份證件）；b.《備案表》。
注意事項：
參保人可通過參保地經辦機構窗口、指定的線上辦理渠道或國家醫保服務平臺APP、“粵醫保”小程序等多種渠道申請辦理登記異地就醫備案手續；辦理異地就醫備案后，備案有效期內可在就醫地多次就診并享受異地就醫直接結算服務；備案有效期內已辦理入院手續的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相應醫療費用；以個人承諾書方式辦理異地長期居住人員備案手續的，應履行承諾事項，在補齊相關備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。
參保人需辦理江門市外入（轉）院手續，由定點醫療機構提出申請，填寫基本醫療保險市外轉院申請表，經定點醫療機構相關科室審核后蓋章，由定點醫療機構通過信息系統上傳到國家醫療保障信息平臺。特殊危急病情，經定點醫療機構相關科室批準后先行入（轉）院，并自入（轉）院之日起10個工作日內由參保人或親屬到行政中心一樓或由定點醫療機構通過信息系統補上報備案。
住院期間不能同時享受門診特定病種待遇和普通門診待遇，因就診醫院無法提供相關檢查項目或者藥品治療，需到外院檢查或治療的情況除外。
其他臨時外出就醫人員備案有效期為六個月，有效期內可以在就醫地多次享受直接結算服務。參保人非急診且未轉診臨時外出在省內定點醫療機構住院無需辦理備案手續，出院時可直接聯網結算相關醫療費用。
參保人員異地就醫出院結算前允許補辦備案（包括長期和臨時異地備案、異地生育就醫人員）。出院自費結算后按規定補辦備案手續的，可以按我市相關規定申請零星報銷。
（四）門診特定病種專用證申請
（一）辦理條件：參保人患有診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病且屬于江門市門診特定病種的范圍內57種疾病。
（二）辦理流程：
1、向具備相應特定病種診斷資格的定點醫療機構申請特定病種待遇認定。定點醫療機構受理參保人的申請，并按照我市門診特定病種有關政策及準入標準予以認定，對符合申請資格和病種范圍的，填寫《門診特定病種待遇認定申請表》（簡稱《申請表》），定點醫療機構醫保業務管理部門應當對《申請表》進行審核確認并相關科室確認蓋章，符合規定的，將認定信息上傳至醫保信息系統備案。
2、因系統問題導致符合規定的定點醫療機構無法辦理的，持以下資料到行政服務中心一樓或各鎮（街）公共服務中心辦理登記審核手續：
①《門診特定病種待遇認定申請表》；
②病歷資料或出院小結；
③檢查報告結果原件及復印件；
④符合規定的定點醫療機構出具的相關病種疾病診斷證明原件；
⑤身份證（原件和復印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復印件）；
⑥社保卡（原件和復印件）。
（三）注意事項：
1、艾滋病參保人申請辦理特定病種門診待遇手續，應先到所屬疾病預防控制中心的艾滋病防控部門統一申請，取得疾病預防控制中心出具的診斷證明（加蓋公章）后，由疾病預防控制中心持本條第（二）項規定的其他資料到參保所在地醫保經辦機構統一代辦登記。
2、序號21、30、35的參保人申請辦理特定病種門診待遇手續，由參保人或家屬向專科醫院提出并填寫《申請表》；序號1-6的參保人申請辦理特定病種門診待遇手續，由參保人或家屬向本市精神衛生醫療機構（江門市第三人民醫院、新會區第三人民醫院、開平市第三人民醫院、臺山市斗山鎮中心衛生院、臺山市慢性病防治站、鶴山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站）提出并填寫《申請表》；精神衛生醫療機構醫保業務管理部門應當對《申請表》進行審核確認并蓋章，符合規定的，將認定信息上傳至醫保信息系統備案。
3、定點醫療機構按照規定將認定信息上傳至醫保信息系統備案的時間即為參保人門特病種待遇享受有效期的開始時間，按照自然日計算，到期自動終止。
4、①參保人員應當在其相應門特病種有效期屆滿前30日內辦理續期；未按規定辦理續期的參保人若在前一有效期終止后的30日內（含第30日）進行補辦，可繼續享受待遇。參保人可攜帶既往病歷、檢查報告結果等資料到符合條件的定點醫療機構申請，并填寫《門診特定病種待遇認定申請表》辦理，特定病種專用證有效期自前一有效期滿后次日起順延。
②參保人超過門診特定病種有效期30日后仍未辦理續期的，如需繼續享受待遇，須到符合條件的定點醫療機構重新申請門診特定病種認定，病種有效期自申請日計算。
5、每申請認定一個門特病種，需填寫一份《申請表》。
（五）門診特定病種零星報銷
參保人若在未建立基本醫療保險實時結算的定點醫療機構門診特定病種就醫的，所發生的醫療費用，需由個人現金墊付后，在2年內持以下資料（醫院提供資料需加蓋醫院業務章），到行政中心一樓或各鎮（街）公共服務中心辦理待遇審核手續：1.身份證（原件和復印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復印件）；2.社保卡（原件和復印件；因社保卡未制發或遺失的，需提供本人銀行卡或本人結算戶存折）；3.按規定無法辦理社保卡的，轉賬劃入指定賬戶；4、門慢門特登記信息證4.法定的醫療機構門診收費收據原件；6當次收費匯總清單（明細表）原件；7、醫技類費用（如CT、MRI等）檢查診斷報告原件等其他相關資料。
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