織密內部控制網絡 加強經辦管理服務體系建設

隨著國家醫療保障改革深入發展，統一規范的經辦服務體系逐漸形成，同時對醫保經辦機構內控管理提出更高要求。我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，始終堅持以人民為中心，不斷加強內部控制，梳理醫療保障內部管理和職權運行風險點，持續建立健全內部控制工作機制，提升醫療保障經辦服務規范建設工作，推動全市醫療保障事業高質量發展。?

一、強化制度建設，完善內控機制

一是內控管理“制度化”，從制度層面對內控管理進行規范。根據國家醫療保障內部控制管理規程的有關規定，結合我市實際情況，制定《開平市醫療保障經辦機構內部控制管理規程（試行）》，細化明確組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制和內控監督檢查等五個維度規程，建立一套科學系統的內控管理體系，規范醫療保障管理服務工作，防范和化解運行風險。二是風控防范“機制化”，對醫保經辦業務進行梳理，劃分風險定級，對高風險業務重點把控，及時給予風險提示，規范經辦行為；同時加強過程管理，實現各項經辦業務在依法依規、科學嚴謹、相互制約、有效監督下安全運行。三是日常監督“規范化”，建立內控檢查問題清單，制定整改臺賬，明確責任人和整改時限，從源頭上確保醫保基金規范管理。

二、調整組織架構，強化內控監督

一是完善內控體系。制定《開平市醫療保障事業管理中心內設機構設置方案（試行）》，對市醫保中心內設機構和人員職責分工進行調整，明確醫保中心六部門及行政服務中心前臺責任人，推進工作落實，提升工作效能。根據經辦業務設置和風險等級，科學確定崗位職責，科學合理設置經辦、初審、復核、審批崗位制約機制，形成崗位之間、部門之間互相監督、相互制約的內控體系。二是加強系統用戶權限管理。經辦人員賬戶權限合理控制是內控工作的重要內容，定期梳理人員賬戶權限，及時停用離職、轉崗人員權限。本著崗位不相容和關鍵權限分離的原則，對于所有需要使用醫保信息系統的業務經辦崗位全部實施依崗申請、部門復核、領導審批、專人配置的層遞式權限配備法，合理配置人員崗位、角色，精準控制工作人員業務經辦權限。

三、加強經辦體系建設，推動醫保服務提質增效

一是優化服務流程。按照證明材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優的目標，著力深化“減事項、減材料、減環節、減證照、減時限”改革，對醫保服務事項進行全面梳理、精簡優化、流程再造，不斷提升醫保服務質量。如印發《關于進一步規范開平市醫療救助經辦業務的通知》，規范醫療救助審核流程。目前，各鎮（街）醫療救助經辦部門及市醫保中心正平穩有序按照《通知》要求執行，各職責崗位人員均按規定收取、核實申請資料，并按工作流程在規定的時限內做好每個步驟的審批工作與交接工作。二是推動醫保經辦服務職能下沉。通過舉行醫保經辦系統練兵比武大賽、開展我市鄉鎮（街道）醫保經辦服務點20項經辦業務培訓、印發《開平市優化鄉鎮（街道）醫保經辦服務工作實施方案》等方式持續深化醫保經辦服務領域“放管服”改革，致力打通醫保經辦服務“最后一公里”。目前我市16個鎮（街）公共服務中心均已設置醫保經辦窗口并開展醫保經辦服務，讓群眾在家門口即可享受到基本醫療保險參保登記、在線繳費等20項高頻次醫保事項的快速辦理。

四、存在的問題和困難

（一）經辦能力還需加強。一是隊伍人員和專業能力不夠強。全市各級醫保部門沒有專門的執法編制和執法隊伍，專門從事醫保基金監管業務的人員短缺，監管力量不足。高素質專業人員奇缺，法律、信息、醫藥學等相關領域專業人才較少，復合型管理人才不多。在政策解讀、經辦操作、監督管理、信訪處置時常有瑕疵，經辦隊伍的綜合素養急需提高。二是網絡陣地建設不完善。醫保經辦服務仍未實現全覆蓋，目前只下沉到各鎮（街），仍未構建起“縣（市、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）”三級醫保經辦服務體系。

（二）系統支撐有待完善。全國統一的醫保信息平臺在我市已全面上線啟用，但在推進過程中，由于諸多原因，系統運行與經辦業務需求存在一定差距，各項功能仍在不斷完善當中。

五、下一步工作計劃

經辦服務規范建設工作在路上，下一步，我局將不斷夯實基礎，深入學習宣傳貫徹落實黨的二十大精神，始終堅持以人民為中心的發展思想，不斷采取更多惠民生、暖民心舉措，往經辦更加簡化、管理更加細化、服務更加優化、監督更加強化的目標努力，持續踔厲奮發，推進醫保經辦內部控制高質量發展。

（一）強化隊伍建設。加強醫保經辦機構建設，推動醫保經辦服務職能下沉。增強配齊醫保公共服務人員力量，加強人員隊伍培訓，提升醫保經辦隊伍服務水平。進一步拓展“互聯網+”醫保服務，完善醫保信息平臺功能，推動更多經辦事項實現網上辦理。

（二）強化為民服務意識。堅持以人民為中心的發展思想，研究解決目前我市醫保經辦服務領域“放管服”改革存在的問題，確保醫保惠民政策落實到位。全面提速服務效率“高效辦”,在減少材料，簡化審批環節，提高辦事效率方面下功夫，提供更便捷高效的醫療保障服務。

（三）完善醫保經辦服務體系。縱深推進開平市粵港澳大灣區建設2024年重點攻堅工作任務清單，進一步推進醫保經辦服務體系向村（社區）延伸，將高頻醫保服務事項下放至村（社區），原則上每個鎮（街）至少有1個村（社區）可為群眾開展醫保經辦服務。