隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和醫(yī)療體系的不斷完善，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，其運營狀況直接影響到患者的就醫(yī)體驗和醫(yī)療資源的有效分配。在傳統(tǒng)的醫(yī)療費用結(jié)算模式中，醫(yī)院常常需要先墊付患者醫(yī)療全部的統(tǒng)籌費用，然后再與醫(yī)保進行結(jié)算，這在一定程度上加大了醫(yī)院的資金壓力。為緩解定點醫(yī)療機構(gòu)墊支醫(yī)療費用的壓力，激勵定點醫(yī)療機構(gòu)更好地服務(wù)參保患者，市醫(yī)保局認(rèn)真貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，持續(xù)深入推進醫(yī)保支付方式改革工作，以三個支撐點，力爭讓參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金實現(xiàn)三贏。

一、以實施月預(yù)結(jié)算機制為支撐點，降低醫(yī)院資金壓力

為緩解醫(yī)療機構(gòu)墊資壓力，市醫(yī)保局根據(jù)我市制定的相關(guān)政策，對參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的實時住院基本醫(yī)療保險報銷費用實行月度預(yù)付制度，即系按照一定比例對定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月申報的統(tǒng)籌基金住院記賬費用進行預(yù)付，最終再開展年終清算。一方面緩解了定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用墊資壓力，切實為定點醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展賦能助力，進而為參保群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障，另一方面在醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的大原則下，減少了年終清算的清算退款情況，推動了醫(yī)保基金良性發(fā)展，降低了醫(yī)療機構(gòu)的退款壓力。

二、以按病種分值（DIP）付費方式改革為支撐點，引導(dǎo)資源合理配置

參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療總費用，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”和“預(yù)算控制、總額控制、病種賦能、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，與定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值（DIP）付費方式進行清算。按病種分值可以激勵醫(yī)院更有動力去優(yōu)化診療流程，提高治療效率降低醫(yī)療成本，從而提高整體的服務(wù)質(zhì)量和效率，同時根據(jù)實際治療的病種和分值，再與醫(yī)保進行結(jié)算，多退少補。通過這種模式，可以促進醫(yī)保基金的使用效率，促使醫(yī)院加強與醫(yī)保的溝通與協(xié)作，共同推動醫(yī)療服務(wù)的改進和發(fā)展。

三、以加強DIP運行指標(biāo)監(jiān)測為支撐點，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平

市醫(yī)保局按季度開展DIP運行監(jiān)測，定期從醫(yī)療費用、就醫(yī)人次、醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量水平等對DIP運行數(shù)據(jù)進行分析。通過對DIP數(shù)據(jù)監(jiān)測、分析，有利于醫(yī)院更好地調(diào)整內(nèi)部運營方式，同時也方便市醫(yī)保局對醫(yī)院各項工作的監(jiān)督和管理，更加有效防止醫(yī)療費用的不合理增長和浪費現(xiàn)象的發(fā)生，進而確保科學(xué)、合理、有效實施DIP支付方式改革。

今后，市醫(yī)保局將不斷優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管方式，提高醫(yī)保基金使用效率，推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。