開平市醫(yī)療保障局以“便民高效”為目標(biāo)，通過創(chuàng)新性引入智慧醫(yī)保平臺(tái)、優(yōu)化辦事流程、打破部門間信息壁壘、提升服務(wù)能力等舉措，著力解決醫(yī)保政策復(fù)雜、跨部門協(xié)調(diào)不暢、服務(wù)能力不足等問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向智能化、標(biāo)準(zhǔn)化、人性化方向發(fā)展，顯著提升服務(wù)效能和群眾滿意度。

一、以創(chuàng)新助智，搭建“云上醫(yī)保”服務(wù)平臺(tái)

（一）智慧平臺(tái)建設(shè)

一是整合線上資源，拓展“指尖辦”服務(wù)。集成粵醫(yī)保等5個(gè)省級(jí)平臺(tái)，打造“五位一體”線上矩陣，提供多元“互聯(lián)網(wǎng)+”經(jīng)辦模式，目前已上線15項(xiàng)便捷“指尖辦”服務(wù)。二是創(chuàng)新“視頻辦”模式，打破地域限制。落實(shí)“推動(dòng)政府?dāng)?shù)字化、智能化運(yùn)行”要求，創(chuàng)新推出江門市內(nèi)首個(gè)縣級(jí)市“醫(yī)保視頻辦”。借助省級(jí)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)32項(xiàng)高頻醫(yī)保業(yè)務(wù)“云端受理”，由服務(wù)專員通過可視化視頻在線提供一對(duì)一精準(zhǔn)指導(dǎo)與服務(wù)。這一創(chuàng)新顯著解決了群眾尤其是異地人員和老年人的辦事難題。該服務(wù)自今年4月運(yùn)行以來(lái)，已成功服務(wù)群眾35人次。

（二）AI數(shù)字人導(dǎo)辦

建立“開平小政AI數(shù)字人”知識(shí)庫(kù)，導(dǎo)入醫(yī)保高頻事項(xiàng)15項(xiàng)、醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)事項(xiàng)清單及指南35項(xiàng)、醫(yī)保常見熱點(diǎn)問題70條，并建立季度更新機(jī)制動(dòng)態(tài)維護(hù)知識(shí)庫(kù)內(nèi)容，讓群眾醫(yī)保咨詢“隨問隨答”，智能解答準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。

二、以精煉化簡(jiǎn)，提供“極簡(jiǎn)高效”服務(wù)模式

（一）“小綜窗”實(shí)現(xiàn)“大融合”

加強(qiáng)與市行政服務(wù)中心協(xié)調(diào)部、社保部門及稅務(wù)部門的溝通協(xié)作，整合33項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)事項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)“一窗通辦”，并將原有分散的醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷、生育保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)支付、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等醫(yī)保事項(xiàng)納入綜合服務(wù)窗口受理范圍，從根本上解決“多頭跑、反復(fù)跑”問題。同時(shí)將進(jìn)駐事項(xiàng)由33項(xiàng)增至42項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦事項(xiàng)全覆蓋進(jìn)駐，進(jìn)駐率達(dá)100％。

（二）“多件事”簡(jiǎn)化“一件事”

深入推進(jìn)企業(yè)職業(yè)退休“一件事”改革，通過建立“一號(hào)聯(lián)辦”機(jī)制，完成社醫(yī)4個(gè)事項(xiàng)聯(lián)辦。線上通過江門市一體化平臺(tái)2.0系統(tǒng)流轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)，省去群眾轉(zhuǎn)號(hào)、重復(fù)提交材料的環(huán)節(jié)，社醫(yī)聯(lián)合線上快速辦結(jié)并短信告知群眾業(yè)務(wù)辦結(jié)結(jié)果；線下建立一鍵轉(zhuǎn)號(hào)“優(yōu)先叫號(hào)”機(jī)制，讓有咨詢需求的群眾當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)，大幅縮短整體辦理時(shí)間。自2025年6月業(yè)務(wù)開展以來(lái)，共辦理企業(yè)職工退休“一件事”30宗，改革成效尤為突出，業(yè)務(wù)辦理時(shí)間由原來(lái)的兩天大幅壓縮至僅2小時(shí)，辦理效率提升超20倍，助力“打造高效便民新標(biāo)桿”。

三、以效率取快，構(gòu)建“協(xié)同聯(lián)動(dòng)”服務(wù)格局

（一）“三項(xiàng)工程”打破效率壁壘

一是材料精簡(jiǎn)工程，切實(shí)減輕群眾負(fù)擔(dān)。依托電子證照共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)重復(fù)證明材料壓減40%。創(chuàng)新推行“容缺受理+承諾備案”機(jī)制，醫(yī)保報(bào)銷審批時(shí)效提升50%。

二是流程再造工程，顯著提高審批效能。在精簡(jiǎn)辦理材料的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮電子化材料作用，實(shí)現(xiàn)審批收件事項(xiàng)辦理時(shí)長(zhǎng)由1小時(shí)壓縮至20分鐘，非審批事項(xiàng)辦理時(shí)長(zhǎng)由45分鐘壓縮至15分鐘，有效節(jié)約企業(yè)與群眾時(shí)間成本，為持續(xù)優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境提供支撐，實(shí)現(xiàn)“即來(lái)即審、即審即結(jié)”服務(wù)目標(biāo)。

三是時(shí)限提速工程，強(qiáng)化民生服務(wù)保障。部門流程再度深化，并與銀行加強(qiáng)協(xié)調(diào)機(jī)制，加速審批支付，率先推行生育待遇支付“五日結(jié)”制度，業(yè)務(wù)開展以來(lái)，累計(jì)服務(wù)群眾逾4000人次，節(jié)省辦事時(shí)間超萬(wàn)小時(shí)，顯著減輕生育家庭待遇申領(lǐng)負(fù)擔(dān)，切實(shí)將服務(wù)實(shí)效落到實(shí)處。

（二）聯(lián)合窗口實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)力

依托醫(yī)社稅聯(lián)合綜合服務(wù)窗口，定期組織召開協(xié)同會(huì)議，深化部門間合作，將多項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用繳納業(yè)務(wù)通過“一號(hào)通辦”模式集中于稅務(wù)導(dǎo)辦服務(wù)窗口統(tǒng)一處理，審核類業(yè)務(wù)則采用業(yè)務(wù)發(fā)起部門受理、后臺(tái)流轉(zhuǎn)審批的集約化辦理模式，進(jìn)一步推動(dòng)線下“一窗通辦”服務(wù)提質(zhì)升級(jí)，有效解決了群眾辦事需往返多窗口的不便。

四、以品質(zhì)造優(yōu)，打造“精耕細(xì)作”服務(wù)理念

（一）推行全科型人才培養(yǎng)戰(zhàn)略

通過將后臺(tái)審藥組人員進(jìn)駐行政服務(wù)中心，進(jìn)一步優(yōu)化審核流程與服務(wù)效能。同步構(gòu)建“輪崗學(xué)習(xí)+情景模擬+案例教學(xué)”三維培訓(xùn)體系，推動(dòng)窗口人員綜合業(yè)務(wù)受理能力提升80%，日均業(yè)務(wù)處理量由原先不足40件提升至70件。優(yōu)化后配置4個(gè)綜合業(yè)務(wù)窗口、1個(gè)咨詢導(dǎo)辦窗口，配備前臺(tái)經(jīng)辦人員12名、后臺(tái)審核人員6名。

（二）創(chuàng)新設(shè)立“服務(wù)之星”評(píng)選機(jī)制

以工作服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、群眾評(píng)價(jià)等為評(píng)選原則，進(jìn)一步激發(fā)和調(diào)動(dòng)窗口經(jīng)辦服務(wù)人員的工作積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)新性，推動(dòng)服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的雙提升，成功構(gòu)建專業(yè)、高效、滿意的服務(wù)新范式。

（三）構(gòu)建“15分鐘服務(wù)圈”

一是落實(shí)基層治理要求，深化醫(yī)保“放管服”改革，將8項(xiàng)高頻服務(wù)事項(xiàng)下放至全市242個(gè)村（社區(qū)），覆蓋率達(dá)98.8%。二是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)由12項(xiàng)擴(kuò)展至18項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)“家門口辦醫(yī)保”，解決群眾“折返跑”。三是建立企業(yè)直通車機(jī)制，對(duì)高頻辦理企業(yè)開通“免預(yù)約”專屬通道，實(shí)施“即收即核、容缺后補(bǔ)”，避免企業(yè)人員長(zhǎng)時(shí)間等待。自2025年3月實(shí)施以來(lái)，累計(jì)服務(wù)企業(yè)218家次，節(jié)約企業(yè)工時(shí)超3800小時(shí)。