2025年，市醫(yī)療保障局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，增強(qiáng)“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護(hù)”，緊緊圍繞市委市政府工作要求和醫(yī)保領(lǐng)域法治政府建設(shè)工作任務(wù)，全面落實(shí)法治政府建設(shè)各項(xiàng)任務(wù)和要求，緊緊圍繞醫(yī)療保障中心工作，扎實(shí)推進(jìn)依法行政，不斷提升法治建設(shè)水平，為全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了堅實(shí)的法治保障。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、主要工作舉措和成效

（一）提高政治站位，壓實(shí)第一責(zé)任人責(zé)任

市醫(yī)保局堅持思想引領(lǐng)，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，主動對標(biāo)黨的二十屆三中、四中全會作出的新戰(zhàn)略、新部署、新要求，切實(shí)把黨中央決策部署落實(shí)到醫(yī)保建設(shè)工作各方面。

局黨組書記切實(shí)履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)帶頭領(lǐng)學(xué)，將習(xí)近平法治思想、憲法、民法典等內(nèi)容納入局黨組、黨組理論學(xué)習(xí)中心組重要學(xué)習(xí)內(nèi)容，將習(xí)近平總書記關(guān)于全面依法治國的重要講話和指示批示作為重要學(xué)習(xí)內(nèi)容，并不折不扣地貫徹落實(shí)到各項(xiàng)工作中，推動醫(yī)保領(lǐng)域法治建設(shè)工作開創(chuàng)新局面、起步新征程。

（二）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)新時代醫(yī)療保障法治政府建設(shè)。

一是強(qiáng)化法治建設(shè)組織領(lǐng)導(dǎo)。市醫(yī)保局積極貫徹落實(shí)《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021—2025年）》各項(xiàng)任務(wù)要求，聚焦落實(shí)緊密圍繞省委“1310”具體部署和江門市委“1+6+3”、開平市委“基層基礎(chǔ)年”工作安排，圍繞以高水平法治服務(wù)保障高質(zhì)量發(fā)展，嚴(yán)格落實(shí)“誰執(zhí)法誰普法”普法責(zé)任制，守正創(chuàng)新推進(jìn)精準(zhǔn)普法和依法治理。同時為著力提高行政執(zhí)法隊(duì)伍能力素質(zhì)，規(guī)范行政執(zhí)法行為，2025年3月印發(fā)《2025年開平市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法培訓(xùn)方案》，以提升行政執(zhí)法質(zhì)量和效能為目標(biāo)，全面推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障系統(tǒng)干部職工的法律素質(zhì)和法治觀念。

二是健全行政決策制度體系。貫徹落實(shí)《重大行政決策程序暫行條例》，明確決策事項(xiàng)范圍，將“三重一大”事項(xiàng)，以及人事管理、財務(wù)管理、工程建設(shè)、物資采購、行政審批等制度規(guī)定的事項(xiàng)列入行政決策范圍。規(guī)范決策工作流程，對普通決策事項(xiàng)和重大決策事項(xiàng)分別按既定流程予以決策，確保決策事項(xiàng)風(fēng)險可控。嚴(yán)格落實(shí)《政府法律顧問制度》，聘請律師事務(wù)所的資深律師擔(dān)任政府法律顧問，對行政決策和行政行為提供咨詢、參與重大決策與行政工作的論證、起草與法律文書審查等，推進(jìn)我局處理法律事務(wù)的科學(xué)性和合法性，有效防范行政法律風(fēng)險。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理，提升醫(yī)療保障行政執(zhí)法水平。

一是開展開平市醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治。成立開平市醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治部門間工作協(xié)作機(jī)制和醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，截至10月底，累計聯(lián)合開展檢查2次，召開部門間工作會議7次，發(fā)布專報3篇。

二是嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)督檢查制度。對全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展“雙隨機(jī)、一公開”及各類專項(xiàng)檢查，對違反醫(yī)藥價格政策的行為堅決依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。截至10月底，對我市20家醫(yī)院、198家藥店進(jìn)行現(xiàn)場檢查，追回各類違規(guī)使用醫(yī)保基金660.63萬元。

三是加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)。按照“分級分類、精準(zhǔn)滴灌”原則，為不同醫(yī)保基金使用主體“量身定制”，累計組織各類培訓(xùn)宣傳會議9場次，累計約300人次參加培訓(xùn)。

（四）深化普法宣傳，筑牢法治思想根基。

積極創(chuàng)新宣傳方式，精準(zhǔn)聚焦群眾需求，全方位提升醫(yī)保政策宣傳的廣度與深度。線上充分利用新媒體平臺，在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)微信公眾號、市行政服務(wù)中心“開平小政”視頻號、開平生活臺和開平綜合臺播放宣傳視頻，深入解讀醫(yī)保政策，有效增強(qiáng)群眾對醫(yī)保政策的理解和認(rèn)知。線下則通過開展醫(yī)保基金監(jiān)管月、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、“邑康保”等主題的宣傳活動，累計發(fā)放各類醫(yī)保政策宣傳資料4萬多份，將醫(yī)保政策送到群眾身邊。

二、工作中存在的不足

（一）醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)仍需加強(qiáng)。目前，我市共有273家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，我局（含醫(yī)保中心）無配備專職開展醫(yī)保基金監(jiān)管的人員，僅有3人兼職負(fù)責(zé)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，同時，一線監(jiān)管人員中臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等臨床出身的僅有2人，信息技術(shù)背景的0人。在當(dāng)前監(jiān)管對象越來越多、監(jiān)管要求越來越高的形勢下，我市醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍的建設(shè)凸顯不足，導(dǎo)致在研判定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否存在不合理檢查、虛假診療等違規(guī)騙保行為和開展大數(shù)據(jù)分析方面因?qū)I(yè)力量不足而存在監(jiān)管盲區(qū)。

（三）普法宣傳力度還需加大。雖然每年都通過多種形式多渠道開展醫(yī)保政策普法宣傳，但醫(yī)保政策的專業(yè)性、參保群眾就醫(yī)的差異性、醫(yī)療行為的復(fù)雜性等諸多因素，容易導(dǎo)致在醫(yī)保法治宣傳教育工作中普法對象對醫(yī)保政策法規(guī)理解不透徹的現(xiàn)象，普法宣傳效果在一定程度上受到影響。究其原因是政策宣傳引導(dǎo)的方式還不夠豐富，持續(xù)宣傳的深度不夠，對參保群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類精準(zhǔn)宣傳不夠，在創(chuàng)新普法宣傳方式、普法宣傳的覆蓋面和深度等方面仍需加大力度。

三、下一年度工作計劃

（一）深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想。深學(xué)細(xì)悟篤行習(xí)近平法治思想，堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹黨的二十屆三中、四中全會精神，進(jìn)一步提高運(yùn)用法治思維和法治方式的能力，強(qiáng)化法治思維，嚴(yán)格做到依法行政、依法辦事，推動醫(yī)保工作人員自覺運(yùn)用法治思維、法治方式化解矛盾、破解難題、推動發(fā)展。認(rèn)真落實(shí)主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，加強(qiáng)黨對醫(yī)保法治建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際細(xì)化學(xué)習(xí)貫徹舉措，謀劃未來5年醫(yī)保領(lǐng)域法治工作重點(diǎn)，確保醫(yī)保發(fā)展行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

（二）提升依法行政能力水平。嚴(yán)格執(zhí)行重大行政決策法定程序，推進(jìn)依法決策、科學(xué)決策，提高決策水平。依法履行政府職能，動態(tài)調(diào)整權(quán)責(zé)清單，加強(qiáng)政府信息公開。強(qiáng)化行政執(zhí)法人員教育培訓(xùn)，落實(shí)國家工作人員學(xué)法用法考法制度，多途徑教育引導(dǎo)執(zhí)法人員樹牢法治思維，全面提升依法行政能力水平。

（三）強(qiáng)化醫(yī)保法治隊(duì)伍建設(shè)。深入開展行政執(zhí)法人員培訓(xùn)和管理，聚焦醫(yī)保行政執(zhí)法的源頭、過程、結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。加強(qiáng)專業(yè)化的基金監(jiān)管稽核隊(duì)伍建設(shè)，常態(tài)化組織開展基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過專題培訓(xùn)、以案帶訓(xùn)等方式，全面提升基金監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力水平。

（四）增強(qiáng)普法宣傳針對性和實(shí)效性。進(jìn)一步落實(shí)“誰執(zhí)法誰普法”責(zé)任制，積極利用已有媒體資源，多形式、多層面、多渠道、有針對性地對醫(yī)保新的法律法規(guī)及政策措施加強(qiáng)宣傳，增進(jìn)群眾對醫(yī)保工作的認(rèn)知、理解，強(qiáng)化法治宣傳社會效應(yīng)，擴(kuò)大醫(yī)保政策在社會面的知曉度，營造良好的社會氛圍。

開平市醫(yī)療保障局

2025年11月10日