2025年，市醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平法治思想，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，緊緊圍繞市委市政府工作要求和醫保領域法治政府建設工作任務，全面落實法治政府建設各項任務和要求，緊緊圍繞醫療保障中心工作，扎實推進依法行政，不斷提升法治建設水平，為全市醫療保障事業高質量發展提供了堅實的法治保障。現將有關情況報告如下：

一、主要工作舉措和成效

（一）提高政治站位，壓實第一責任人責任

市醫保局堅持思想引領，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神，主動對標黨的二十屆三中、四中全會作出的新戰略、新部署、新要求，切實把黨中央決策部署落實到醫保建設工作各方面。

局黨組書記切實履行推進法治建設第一責任人職責帶頭領學，將習近平法治思想、憲法、民法典等內容納入局黨組、黨組理論學習中心組重要學習內容，將習近平總書記關于全面依法治國的重要講話和指示批示作為重要學習內容，并不折不扣地貫徹落實到各項工作中，推動醫保領域法治建設工作開創新局面、起步新征程。

（二）強化組織領導，推進新時代醫療保障法治政府建設。

一是強化法治建設組織領導。市醫保局積極貫徹落實《法治政府建設實施綱要（2021—2025年）》各項任務要求，聚焦落實緊密圍繞省委“1310”具體部署和江門市委“1+6+3”、開平市委“基層基礎年”工作安排，圍繞以高水平法治服務保障高質量發展，嚴格落實“誰執法誰普法”普法責任制，守正創新推進精準普法和依法治理。同時為著力提高行政執法隊伍能力素質，規范行政執法行為，2025年3月印發《2025年開平市醫療保障局行政執法培訓方案》，以提升行政執法質量和效能為目標，全面推進嚴格規范公正文明執法，進一步提高醫療保障系統干部職工的法律素質和法治觀念。

二是健全行政決策制度體系。貫徹落實《重大行政決策程序暫行條例》，明確決策事項范圍，將“三重一大”事項，以及人事管理、財務管理、工程建設、物資采購、行政審批等制度規定的事項列入行政決策范圍。規范決策工作流程，對普通決策事項和重大決策事項分別按既定流程予以決策，確保決策事項風險可控。嚴格落實《政府法律顧問制度》，聘請律師事務所的資深律師擔任政府法律顧問，對行政決策和行政行為提供咨詢、參與重大決策與行政工作的論證、起草與法律文書審查等，推進我局處理法律事務的科學性和合法性，有效防范行政法律風險。

（三）加強監督管理，提升醫療保障行政執法水平。

一是開展開平市醫保基金管理突出問題專項整治。成立開平市醫保基金管理突出問題專項整治部門間工作協作機制和醫保基金管理突出問題專項整治領導小組，截至10月底，累計聯合開展檢查2次，召開部門間工作會議7次，發布專報3篇。

二是嚴格落實監督檢查制度。對全市定點醫藥機構開展“雙隨機、一公開”及各類專項檢查，對違反醫藥價格政策的行為堅決依法依規嚴肅處理。截至10月底，對我市20家醫院、198家藥店進行現場檢查，追回各類違規使用醫保基金660.63萬元。

三是加強監管能力建設。按照“分級分類、精準滴灌”原則，為不同醫保基金使用主體“量身定制”，累計組織各類培訓宣傳會議9場次，累計約300人次參加培訓。

（四）深化普法宣傳，筑牢法治思想根基。

積極創新宣傳方式，精準聚焦群眾需求，全方位提升醫保政策宣傳的廣度與深度。線上充分利用新媒體平臺，在各醫療機構微信公眾號、市行政服務中心“開平小政”視頻號、開平生活臺和開平綜合臺播放宣傳視頻，深入解讀醫保政策，有效增強群眾對醫保政策的理解和認知。線下則通過開展醫保基金監管月、城鄉居民基本醫療保險、“邑康保”等主題的宣傳活動，累計發放各類醫保政策宣傳資料4萬多份，將醫保政策送到群眾身邊。

二、工作中存在的不足

（一）醫保基金監管隊伍建設仍需加強。目前，我市共有273家定點醫藥機構，我局（含醫保中心）無配備專職開展醫保基金監管的人員，僅有3人兼職負責醫保基金監管工作，同時，一線監管人員中臨床醫學、護理學等臨床出身的僅有2人，信息技術背景的0人。在當前監管對象越來越多、監管要求越來越高的形勢下，我市醫保基金監管隊伍的建設凸顯不足，導致在研判定點醫藥機構是否存在不合理檢查、虛假診療等違規騙保行為和開展大數據分析方面因專業力量不足而存在監管盲區。

（三）普法宣傳力度還需加大。雖然每年都通過多種形式多渠道開展醫保政策普法宣傳，但醫保政策的專業性、參保群眾就醫的差異性、醫療行為的復雜性等諸多因素，容易導致在醫保法治宣傳教育工作中普法對象對醫保政策法規理解不透徹的現象，普法宣傳效果在一定程度上受到影響。究其原因是政策宣傳引導的方式還不夠豐富，持續宣傳的深度不夠，對參保群眾和醫療機構的分類精準宣傳不夠，在創新普法宣傳方式、普法宣傳的覆蓋面和深度等方面仍需加大力度。

三、下一年度工作計劃

（一）深入學習貫徹習近平法治思想。深學細悟篤行習近平法治思想，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真學習貫徹黨的二十屆三中、四中全會精神，進一步提高運用法治思維和法治方式的能力，強化法治思維，嚴格做到依法行政、依法辦事，推動醫保工作人員自覺運用法治思維、法治方式化解矛盾、破解難題、推動發展。認真落實主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責，加強黨對醫保法治建設的領導，結合醫保工作實際細化學習貫徹舉措，謀劃未來5年醫保領域法治工作重點，確保醫保發展行穩致遠。

（二）提升依法行政能力水平。嚴格執行重大行政決策法定程序，推進依法決策、科學決策，提高決策水平。依法履行政府職能，動態調整權責清單，加強政府信息公開。強化行政執法人員教育培訓，落實國家工作人員學法用法考法制度，多途徑教育引導執法人員樹牢法治思維，全面提升依法行政能力水平。

（三）強化醫保法治隊伍建設。深入開展行政執法人員培訓和管理，聚焦醫保行政執法的源頭、過程、結果等關鍵環節，嚴格落實行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度，推進嚴格規范公正文明執法。加強專業化的基金監管稽核隊伍建設，常態化組織開展基金監管業務培訓，通過專題培訓、以案帶訓等方式，全面提升基金監管人員業務能力水平。

（四）增強普法宣傳針對性和實效性。進一步落實“誰執法誰普法”責任制，積極利用已有媒體資源，多形式、多層面、多渠道、有針對性地對醫保新的法律法規及政策措施加強宣傳，增進群眾對醫保工作的認知、理解，強化法治宣傳社會效應，擴大醫保政策在社會面的知曉度，營造良好的社會氛圍。

開平市醫療保障局

2025年11月10日