《開平市醫療救助辦法》解讀文本

    一、修訂背景和必要性

2018年11月27日，市政府印發了《開平市人民政府辦公室關于印發開平市城鄉特困居民醫療救助辦法的通知》（開府辦〔2018〕37號，以下簡稱《救助辦法》），自2018年12月27日起施行，有效期為五年。《救助辦法》作為市級指導文件，各鎮（街）遵照《救助辦法》執行。市醫保局現對《救助辦法》進行修訂，主要是因為：

（一）機構改革工作要求。市醫保局自2019年2月起新組建成立，根據機構改革方案精神，承接了原來由民政部門承擔的醫療救助職能，由市醫保局擬訂醫療救助方面規范性文件和管理辦法并組織實施。根據《江門市行政機關規范性文件管理規定》（江府辦〔2009〕107號）有關規定，市醫保局對《救助辦法》進行清理。

（二）江門市實施醫療救助市級統籌的要求。江門市醫療保障局在2020年1月1日起實施醫療救助江門市級統籌，統一江門市四市三區醫療救助待遇水平，實現“同城同等待遇”，推進基本公共服務均等化工作目標的落實。同時結合本市實際，對《救助辦法》進行修訂，形成我市醫療救助辦法。

二、修訂依據

（一）《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）。

（二）《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》（國發辦〔2015〕30號）。

（三）《廣東省人民政府辦公廳轉發省民政廳等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作實施意見的通知》（粵府辦〔2016〕2號）。

（四）《廣東省城鄉醫療救助基金管理辦法》（粵財社〔2015〕26號）。

（五）《關于進一步加強醫療救助“一站式”結算工作的通知》（粵醫保發〔2018〕5號）。

（六）《江門市人民政府關于印發江門市醫療救助辦法的通知》（江府〔2019〕40號，簡稱江門市統籌方案）。

（七）《江門市醫療保障局關于印發〈江門市醫療救助經辦業務管理規程〉的通知》（江醫保發〔2021〕42號）。

（八）《轉發廣東省醫療保障局等七部門關于印發廣東省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施方案的通知》（江醫保發〔2021〕134號）。

三、《救助辦法》的主要內容及適用范圍

修訂后的《救助辦法》包括“總則”、“醫療救助對象”、“醫療救助的方式和標準”、“醫療救助的申請、審批程序”、“醫療救助管理”、“醫療救助資金來源和管理”、“社會力量參與”、“法律責任”、“附則”九章共四十三條。

《救助辦法》適用于開平市行政區域內醫療救助管理工作。本辦法所指醫療救助，是指對醫療救助對象參加基本醫療保險（含職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，下同）給予資助，保障其獲得基本醫療保險服務；對救助對象在扣除各種醫療政策性補償、補助、減免及社會指定醫療捐贈后，仍難以負擔的符合基本醫療保險政策范圍內的醫療費用（含部分支付項目個人支付部分、起付標準，不含自費費用，下稱范圍內醫療費用），給予適當比例補助，幫助困難群眾獲得基本醫療服務。其中，醫療救助對象包括開平市戶籍收入型貧困醫療救助對象和支出型貧困醫療救助對象（指符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》（粵府辦〔2022〕3號）規定的支出型困難家庭成員）等。

四、主要變化

與開府辦〔2018〕37號相比，主要修改和明確的內容如下：

（一）根據江門市統籌辦法修改文件名稱。江門市統籌方案文件名為《江門市醫療救助辦法》，同步修改本市文件名稱為《開平市醫療救助辦法》。

（二）適當拓寬救助對象范圍。江門市統籌方案規定各市（區）可以根據實際制定本地醫療救助對象的認定細則，結合我市實際情況，為了讓更多比較貧困的人員可以享受到醫療救助政策，防止“因病致貧、因病返貧”，新增以下醫療救助對象，一是增加“60周歲以上（含60周歲）開平市農村籍退役士兵，且同時符合下列條件：①未享受國家定期撫恤補助；②未享受退休金或城鎮職工養老保險待遇”的人員為救助對象之一；二是增加“困境兒童”為救助對象之一；三是將“重殘人員”修改為“殘疾人員”，因殘疾人員包含的范圍更廣。

（三）醫療救助對象認定標準的變化。根據江門市統籌方案規定把支出型貧困醫療救助對象的認定標準調整為當年在基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”）住院治療疾病和診治門診特定項目、個人負擔的醫療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的60%，且家庭財產總值低于本辦法第七條規定上限的因病致貧家庭重病患者。

（四）關于部門職能分工方面的說明。根據機構改革方案精神，對相關部門職責分工進行了調整和梳理，具體如下：市醫療保障行政部門負責全市醫療救助的統籌實施、日常管理、監督檢查及政策宣傳等工作，配合財政部門抓好醫療救助金的預算編制、落實和撥付。市醫療保障經辦機構負責審核醫療救助申請，發放醫療救助金，組織醫療救助“一站式”結算等具體業務工作，并會同醫療保障行政部門、財政部門編制醫療救助基金預算。財政部門負責根據醫療救助實施情況，做好城鄉醫療救助基金的預算安排、落實和劃撥，做好醫療救助基金使用管理的監督檢查工作。民政、衛生健康、政務服務數據管理部門負責協助做好醫療救助“一站式”結算工作。民政部門負責做好最低生活保障對象、特困供養人員、最低生活保障邊緣家庭、困境兒童等的救助身份審核工作，并將對應民政對象名單及時提供給醫療保障部門。有關部門配合做好我市規定的其他特殊困難人員和因病致貧家庭重病患者的家庭經濟狀況信息化核對并出具核對報告。人力資源社會保障、監察和審計部門按照各自職責切實做好醫療救助工作，協同實施本辦法。鄉村振興部門負責返貧致貧人口的認定、復核和年度納入基本醫療保險等相關工作，按照職責協助做好醫療救助“一站式”結算工作，并將返貧致貧人口名單及時提供給醫療保障部門。殘聯部門負責殘疾人員的身份認定工作，按照職責協助做好醫療救助“一站式”結算工作，并將殘疾人員名單及時提供給醫療保障部門。退役軍人事務部門負責60周歲以上（含60周歲）開平市農村籍退役士兵的醫療救助身份認定工作，按照職責協助做好醫療救助“一站式”結算工作，并將名單及時提供給醫療保障部門。各鎮人民政府（街道辦事處）負責本轄區救助對象醫療救助申請的受理、調查、審核、上報工作，公示醫療救助申請人名單及調查核實結果。

（五）按照江門市統籌方案內容調整《救助辦法》相應內容。主要是：增加“共同生活的家庭成員”的解釋，增加“共同生活的家庭成員”具體是包括哪些人員及不計入共同生活的家庭成員的情況。調整醫療救助標準，將最低生活保障對象、特困供養人員、最低生活保障邊緣家庭、返貧致貧人口的待遇標準與江門市待遇標準保持一致，對上述醫療救助對象的待遇標準作出相應調整，具體為：最低生活保障家庭成員的醫療救助按照90%的比例給予救助，年度最高救助限額為10萬元；特困供養人員的醫療救助按照100%的比例給予救助，年度最高救助限額為12萬元。最低生活保障邊緣家庭的醫療救助按照80%的比例執行，醫療救助年度最高救助限額為8萬元。返貧致貧人口住院和特定病種門診醫療費用，按照江門市有關規定標準給予醫療救助。調整二次醫療救助待遇，增加要求年度內救助后自負醫療費用在2000元（含）以下部分不納入二次救助范圍，另外，增加共同生活的家庭成員年度內救助后自負醫療費用可以合并計算的規定。變更醫療救助資金發放方式，為縮短零星報銷醫療救助資金發放時間，醫療救助資金將原由鎮人民政府（街道辦事處）通過社會化的方式發放給醫療救助對象，變更為由市醫療保障經辦機構進行銀行卡社會化發放。分類列舉出各醫療救助對象零星報銷辦理程序，為提高條理性和可操作性，分類說明“重點救助對象、最低生活保障邊緣家庭、返貧致貧人口”以及“我市人民政府規定的其他特殊困難人員、因病致貧家庭重病患者”這兩大類的醫療救助對象申請零星報銷的程序。新增未參保的醫療救助對象亦可享受救助待遇，增加“符合本辦法規定的醫療救助條件、未參加醫療保險的救助對象，合規范圍內發生的醫療費用，由市醫療保障經辦機構按照連續參保繳費滿24個月的城鄉居民基本醫療保險（含大病保險）的待遇標準，核算出醫療保險基金支付費用后的個人自負部分（不含自費費用），可參照參加基本醫療保險對象個人負擔部分的補助政策，按所屬對象類別給予救助”的內容。新增多重身份的救助對象、辦理醫療救助期間死亡的救助對象的救助處理辦法，增加“同時符合多重救助身份的對象，年度內按照醫療救助待遇較高的身份享受救助，只能享受一項救助待遇。符合救助條件的醫療救助對象在辦理醫療救助申請期間死亡的，醫療救助申請可繼續給予辦結，救助資金由救助對象法定繼承人領取。救助對象無法定繼承人的，終止辦理申請”的內容。修改醫療救助基金使用管理的內容，醫療救助基金使用管理的內容修改為“醫療保障部門、財政部門聯合建立城鄉醫療救助基金專賬，用于辦理資金的匯集、核撥、支付和發放等業務。醫療保障部門、財政部門應當嚴格執行國家、省和江門的規定，加強基金使用管理，提高醫療救助基金的使用效率”。修改法律責任。按照江門市統籌方案的規定修改法律責任的內容。

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