來源：江門市人民政府辦公室 JMBG2021056 江醫保發〔2021〕132號 各縣（市、區）人民政府，市各有關單位： 為深入推進職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）分類保障，穩步提升基本醫療保險待遇水平，減輕參保人員醫療費用負擔，根據《江門市人民政府辦公室關于印發江門市基本醫療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）和《江門市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障實施方案》（江府辦〔2021〕14號）等有關文件規定，現公布2022年度江門市基本醫療保險（含生育保險）待遇標準，自2022年1月1日起執行，有效期1年。具體見附件《2022年度江門市基本醫療保險（含生育保險）待遇標準》，國家和省有新規定的，從其規定執行。 附件：2022年度江門市基本醫療保險（含生育保險）待遇標準 江門市醫療保障局 江門市財政局 江門市衛生健康局 2021年12月30日 附件 2022年度江門市基本醫療保險（含生育保險）待遇標準 一、職工基本醫療保險待遇 （一）職工醫保住院待遇 注： 1.職工醫保參保人享受住院待遇，由職工醫保基金按規定支付；享受大病保險待遇由職工大病保險資金按規定支付。其中，大病保險以年度累計自付范圍內醫療費用進行分段。 2.在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。 3.參加職工醫保退休人員在上述起付標準的基礎上降低100元，相應住院基金支付比例提高3個百分點。 4.年度累計自付范圍內醫療費用不含起付標準以內的費用，起付標準以內的費用由參保人個人支付。 5.參保人未按規定辦理跨市、跨省轉診（不含市內轉診）手續、超時辦理零星報銷手續（超過規定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內非定點和異地就醫申請備案手續等情形，發生的住院醫療費用政策范圍內支付比例（含大病保險支付比例）降低為上述規定標準的50%。 6.按周期性結算特殊人群參保人在同一家定點醫療機構住院時間在 90 天以上的，按 90 天為一個結算周期，不足90天的，按實際天數計算。每兩個連續周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準。 7.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學生）按規定辦理異地就醫備案手續后，備案有效期內，參保地不再保留為就醫統籌區。在備案有效期內前往備案地聯網直接結算的醫療機構住院，基金支付比例和起付標準按我市同等級別定點醫療機構執行，在其他醫療機構的住院醫療費用按其他支付情形醫療機構執行；參保人在備案地選定醫療機構和本地定點醫療機構發生的門診特定病種醫療費用，基金支付比例按我市同等醫療機構級別執行，在其他醫療機構發生的門診特定病種醫療費用，基金支付比例按其他支付情形醫療機構執行。 8.符合醫療機構住院規范（含住院時間不滿24小時、日間手術、病情危重需轉院或搶救無效死亡等情形）的醫療費用納入醫保住院費用結算范圍。 9.參保人應在入院后48小時內辦理定點醫療機構住院登記手續。 （二）職工醫保普通門診待遇 注： 1.參加職工醫保參保人在選定一家基層定點醫療機構基礎上，可再選定一家非基層定點醫療機構，享受普通門診待遇，由職工醫保基金按規定支付。 2.當月累計未達到最高支付限額，可結轉到下月使用；年度累計未達到最高支付限額，不可結轉下年度使用。參保人門診定點機構選定后，基本醫療保險年度內不得變更。下一基本醫療保險年度需變更的，應在本年10月至12月辦理變更手續。未選定門診定點機構或在非選定的醫療機構就醫的，不能享受普通門診待遇。未辦理變更手續的，視為繼續選定原門診定點機構。 （三）職工醫保門診特定病種待遇 注： 1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫療費用季度實際基金支付累計額。職工醫保參保人享受門診特定病種待遇，由職工醫保基金按規定支付。 2.職工醫保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元。 3.當季度累計最高支付限額，均不能結轉下季度使用。 4.其中“活動性肺結核”和“耐多藥肺結核”應在我市以及經批準的市外肺結核專科防治門診定點醫療機構就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病；精神病和重性精神疾病應當在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科以及經批準的其他支付情形醫療機構就診，基金才予以支付。 5.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付范圍），定點醫療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度7200元，基金支付比例為80%。 （四）職工醫保個人賬戶待遇 落實國家和省改革職工醫保個人賬戶的相關規定，合理調整職工醫保個人賬戶劃入比例。在國家和省未有新規定前，繼續按江門市基本醫療保險管理辦法規定執行。 （五）生育保險待遇 生育保險待遇按《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第287號）和《江門市醫療保障局關于貫徹落實廣東省職工生育保險規定的意見》（江醫保發〔2021〕99號）規定執行。 二、城鄉居民基本醫療保險待遇 （一）居民醫保住院待遇 注： 1.居民醫保參保人享受住院待遇，由居民醫保基金按規定支付；享受大病保險待遇由居民大病保險資金按規定支付。其中，大病保險以年度累計自付范圍內醫療費用進行分段。 2.居民醫保中，返貧致貧人口、最低生活保障對象大病保險起付標準下降70%，支付比例提高10個百分點；特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童大病保險起付標準下降80%，支付比例提高20個百分點。上述人員大病保險不設年度最高支付限額。 3.在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。 4.參加居民醫保的特困供養人員住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫療機構住院，基金支付比例提高10個百分點。 5.年度累計自付范圍內醫療費用不含起付標準以內的費用，起付標準以內的費用由參保人個人支付。 6.參保人未按規定辦理跨市、跨省轉診（不含市內轉診）手續、超時辦理零星報銷手續（超過規定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內非定點和異地就醫申請備案手續等情形，發生的住院醫療費用政策范圍內支付比例（含大病保險支付比例）降低為上述規定標準的50%。 7.按周期性結算特殊人群參保人在同一家定點醫療機構住院時間在 90 天以上的，按 90 天為一個結算周期，不足90天的，按實際天數計算。每兩個連續周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準。 8.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學生）按規定辦理異地就醫備案手續后，備案有效期內，參保地不再保留為就醫統籌區。在備案有效期內前往備案地聯網直接結算的醫療機構住院，基金支付比例和起付標準按我市同等級別定點醫療機構執行，在其他醫療機構的住院醫療費用按其他支付情形醫療機構執行；參保人在備案地選定醫療機構和本地定點醫療機構發生的門診特定病種醫療費用，基金支付比例按我市同等醫療機構級別執行，在其他醫療機構發生的門診特定病種醫療費用，基金支付比例按其他支付情形醫療機構執行。 9.符合醫療機構住院規范（含住院時間不滿24小時、日間手術、病情危重需轉院或搶救無效死亡等情形）的醫療費用納入醫保住院費用結算范圍。 10.參保人應在入院后48小時內辦理定點醫療機構住院登記手續。 （二）居民醫保普通門診待遇 注： 1.參加居民醫保參保人只可選定一家基層定點醫療機構，享受普通門診待遇，由居民醫保基金按規定支付。 2.年度累計未達到最高支付限額，不可結轉下年度使用。參保人門診定點機構選定后，基本醫療保險年度內不得變更。下一基本醫療保險年度需變更的，應在本年10月至12月辦理變更手續。未選定門診定點機構或在非選定的醫療機構就醫的，不能享受普通門診待遇。未辦理變更手續的，視為繼續選定原門診定點機構。 （三）居民醫保門診特定病種待遇 注： 1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫療費用季度實際基金支付累計額。居民醫保參保人享受門診特定病種待遇，由居民醫保基金按規定支付。 2.居民醫保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加180元。 3.當季度累計最高支付限額，不能結轉下季度使用。 4.特困供養人員居民醫保參保人特定門診醫療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。 5.其中“活動性肺結核”和“耐多藥肺結核”應在我市以及經批準的市外肺結核專科防治門診定點醫療機構就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病；精神病和重性精神疾病應當在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科以及經批準的其他支付情形醫療機構就診，基金才予以支付。 6.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付范圍），定點醫療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度6000元，基金支付比例為80%。 鏈接：《關于公布2022年度江門市基本醫療保險（含生育保險）待遇標準的通知》政策解讀 （聯系部門：開平市衛生健康局辦公室，電話：0750-2252003）
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